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Frage: Noradrenalin ist ein hochverfügbares Medikament, das intravenös (i.v.) als kontinuierliche Infusion verabreicht wird. Es ist ein Vasopressor, dessen Dosis häufig titriert wird, um bei schwerkranken Erwachsenen und Kindern mit schwerer Hypotonie oder Schock, die trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr fortbestehen, einen adäquaten Blutdruck und eine ausreichende Organperfusion aufrechtzuerhalten. Selbst geringfügige Fehler bei der Titration oder Dosierung sowie Verzögerungen in der Behandlung können zu gefährlichen Nebenwirkungen führen. Das Multicenter Health System übermittelte dem ISMP kürzlich die Ergebnisse einer Ursachenanalyse (Common Cause Analysis, CCA) für 106 Noradrenalin-Fehler, die in den Jahren 2020 und 2021 auftraten. Die Untersuchung mehrerer Ereignisse mittels CCA ermöglicht es Organisationen, gemeinsame Ursachen und Systemschwachstellen zu ermitteln. Daten aus dem Meldesystem der Organisation und von intelligenten Infusionspumpen wurden verwendet, um potenzielle Fehler zu identifizieren.
Das ISMP erhielt 2020 und 2021 über sein nationales Meldesystem für Medikationsfehler (ISMP MERP) 16 Meldungen zu Noradrenalin. Etwa ein Drittel dieser Meldungen betraf Gefahren im Zusammenhang mit ähnlichen Namen, Etiketten oder Verpackungen, jedoch wurden keine Fehler gemeldet. Wir haben Berichte über sieben Anwendungsfehler von Noradrenalin veröffentlicht: vier Dosierungsfehler (16. April 2020; 26. August 2021; 24. Februar 2022), einen Fehler aufgrund falscher Konzentration, einen Fehler aufgrund falscher Titration und eine versehentliche Unterbrechung der Noradrenalin-Infusion. Alle 16 ISMP-Meldungen wurden in das multizentrische Gesundheitssystem CCA (n=106) aufgenommen. Die zusammengefassten Ergebnisse (N=122) für jeden Schritt im Arzneimittelanwendungsprozess sind unten dargestellt. Der gemeldete Fehler dient als Beispiel für einige häufige Ursachen.
Verschreibungsfehler. Wir haben mehrere Ursachen für Verschreibungsfehler identifiziert, darunter die unnötige Verwendung mündlicher Anweisungen, die Verschreibung von Noradrenalin ohne Verwendung von Befehlssätzen sowie unklare oder unsichere Zielwerte und/oder Titrationsparameter (insbesondere wenn keine Befehlssätze verwendet werden). Manchmal sind die verordneten Titrationsparameter zu streng oder unpraktisch (z. B. sind die verordneten Schritte zu groß), was es dem Pflegepersonal erschwert, die Blutdruckmessung des Patienten durchzuführen. In anderen Fällen verordnen Ärzte gewichtsbasierte oder nicht-gewichtsbasierte Dosen, was mitunter zu Verwechslungen führt. Diese unkonventionelle Verschreibungspraxis erhöht die Wahrscheinlichkeit von Fehlern nachfolgender Ärzte, einschließlich Programmierfehlern bei der Insulinpumpe, da in der Pumpenbibliothek zwei Dosierungsoptionen verfügbar sind. Darüber hinaus wurden Verzögerungen gemeldet, die eine Klärung der Verordnung erforderten, wenn die Verordnungen gewichtsbasierte und nicht-gewichtsbasierte Dosierungsanweisungen enthielten.
Ein Arzt bat eine Krankenschwester, ein Rezept für Noradrenalin für einen Patienten mit instabilem Blutdruck auszustellen. Die Krankenschwester gab die Anordnung exakt so ein, wie der Arzt sie mündlich verordnet hatte: 0,05 µg/kg/min i.v., titriert auf einen Zielwert für den mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) über 65 mmHg. Die Dosierungsanweisungen des Arztes vermischten jedoch eine nicht gewichtsbasierte Dosissteigerung mit einer gewichtsbasierten Maximaldosis: Titration mit 5 µg/min alle 5 Minuten bis zu einer Maximaldosis von 1,5 µg/kg/min. Die intelligente Infusionspumpe der Einrichtung konnte die Dosis von µg/min nicht auf die maximale gewichtsbasierte Dosis von µg/kg/min titrieren. Apotheker mussten die Anweisungen mit den Ärzten abgleichen, was zu Verzögerungen in der Patientenversorgung führte.
Zubereitung und Verteilung. Viele Zubereitungs- und Dosierungsfehler sind auf eine zu hohe Arbeitsbelastung in der Apotheke zurückzuführen, die dadurch verschärft wird, dass Apothekenmitarbeiter Noradrenalin-Infusionen in maximaler Konzentration (32 mg/250 ml) benötigen (erhältlich in Apotheken mit 503B-Formulierung, aber nicht an allen Standorten). Dies führt zu Multitasking und Ermüdung. Weitere häufige Ursachen für Abgabefehler sind versteckte Noradrenalin-Etiketten in lichtdichten Beuteln und ein mangelndes Verständnis des Apothekenpersonals für die Dringlichkeit der Abgabe.
Eine gleichzeitige Infusion von Noradrenalin und Nicardipin in einem dunklen, bernsteinfarbenen Beutel verlief fehlgeschlagen. Für Infusionen mit dunkler Farbe druckte das Dosiersystem zwei Etiketten: eines direkt auf den Infusionsbeutel und ein weiteres außen auf den Beutel. Noradrenalin-Infusionen wurden versehentlich in bernsteinfarbene Beutel mit der Aufschrift „Nicardipin“ abgefüllt, bevor das Produkt an verschiedene Patienten verteilt wurde – und umgekehrt. Die Fehler wurden vor der Abgabe und Dosierung nicht bemerkt. Der mit Nicardipin behandelte Patient erhielt zusätzlich Noradrenalin, was jedoch keine Langzeitschäden verursachte.
Häufige administrative Fehler umfassen falsche Dosierung oder Konzentration, falsche Infusionsgeschwindigkeit und falsche Medikamente. Die meisten dieser Fehler sind auf eine fehlerhafte Programmierung der intelligenten Infusionspumpe zurückzuführen, teilweise aufgrund der Möglichkeit zur Dosisauswahl in der Medikamentenbibliothek (sowohl gewichtsbasiert als auch ohne Gewichtsangabe). Weitere Fehler sind Lagerungsfehler, das Anschließen und Wiederanschließen unterbrochener oder abgebrochener Infusionen, das Starten der falschen Infusion oder das Nichtbeachten der Markierungen beim Starten oder Wiederaufnehmen der Infusion. In Notaufnahmen und Operationssälen traten Probleme auf, und die Kompatibilität der intelligenten Pumpe mit elektronischen Patientenakten (EHR) war nicht gegeben. Es wurde auch über Paravasation mit Gewebeschädigung berichtet.
Die Pflegekraft verabreichte Noradrenalin wie verordnet mit einer Rate von 0,1 µg/kg/min. Anstatt die Infusionspumpe auf 0,1 µg/kg/min einzustellen, programmierte sie diese jedoch auf 0,1 µg/min. Dadurch erhielt der Patient 80-mal weniger Noradrenalin als verordnet. Nachdem die Infusion schrittweise auf 1,5 µg/min titriert worden war, ging die Pflegekraft davon aus, die verordnete Höchstdosis von 1,5 µg/kg/min erreicht zu haben. Da der mittlere arterielle Blutdruck des Patienten weiterhin pathologisch war, wurde ein zweites Vasopressorikum verabreicht.
Bestandsführung und Lagerung. Die meisten Fehler treten beim Befüllen von automatischen Medikamentenausgabesystemen (ADCs) oder beim Wechseln von Noradrenalin-Ampullen in codierten Wagen auf. Hauptursache für diese Bestandsfehler ist die einheitliche Etikettierung und Verpackung. Es wurden jedoch auch andere häufige Ursachen identifiziert, wie beispielsweise ein zu niedriger Standardbestand an Noradrenalin-Infusionen im ADC, der nicht ausreichte, um den Bedarf der Station zu decken. Dies führte zu Behandlungsverzögerungen, wenn die Apotheken aufgrund von Engpässen Infusionen nachproduzieren mussten. Ein weiterer häufiger Fehler ist das Versäumnis, den Barcode jedes Noradrenalin-Produkts bei der Lagerung im ADC zu scannen.
Der Apotheker befüllte den automatisierten Infusionsschrank (ADC) versehentlich mit einer in der Apotheke zubereiteten 32-mg/250-ml-Noradrenalinlösung im Fach für die 4-mg/250-ml-Fertigmischung des Herstellers. Die Pflegekraft stieß bei dem Versuch, eine 4-mg/250-ml-Noradrenalin-Infusion aus dem ADC zu entnehmen, auf einen Fehler. Der Barcode der einzelnen Infusionsbeutel war vor dem Einlegen in den ADC nicht gescannt worden. Als die Pflegekraft feststellte, dass sich nur ein 32-mg/250-ml-Beutel im ADC befand (dieser sollte im Kühlfach des ADC sein), bat sie um die korrekte Konzentration. Noradrenalin-Infusionslösungen mit 4 mg/250 ml sind in Apotheken nicht erhältlich, da der Hersteller keine vorgemischten 4-mg/250-ml-Packungen anbietet. Dies führt zu Verzögerungen bei der Zubereitung der Infusionslösung.
Überwachung. Fehlerhafte Patientenüberwachung, Titration von Noradrenalin-Infusionen außerhalb der ärztlichen Anordnung und das Nichtvorhersehen des Bedarfs am nächsten Infusionsbeutel sind die häufigsten Ursachen für Überwachungsfehler.
Einer sterbenden Patientin mit der Anordnung „Nicht wiederbeleben“ wurde Noradrenalin injiziert, damit ihre Angehörigen sich verabschieden konnten. Die Noradrenalin-Infusion war beendet, und es befand sich kein Ersatzbeutel im Medikamentenverteiler. Die Krankenschwester rief sofort in der Apotheke an und verlangte einen neuen Beutel. Die Apotheke hatte keine Zeit mehr, das Medikament vorzubereiten, bevor die Patientin verstarb und sich von ihren Angehörigen verabschieden konnte.
Achtung! Alle Gefahren, die nicht zu einem Fehler geführt haben, werden dem ISMP gemeldet und umfassen ähnliche Kennzeichnungen oder Arzneimittelnamen. Die meisten Berichte deuten darauf hin, dass die Verpackung und Kennzeichnung der verschiedenen Konzentrationen von Noradrenalin-Infusionen, die von 503B-Auftragnehmern abgegeben werden, nahezu identisch sind.
Empfehlungen für eine sichere Anwendung. Berücksichtigen Sie die folgenden Empfehlungen bei der Entwicklung oder Überarbeitung der Strategie Ihrer Einrichtung zur Reduzierung von Fehlern bei der sicheren Anwendung von Noradrenalin- (und anderen Vasopressor-)Infusionen:
Konzentrationsgrenze. Standardisiert für eine begrenzte Anzahl von Konzentrationen zur Behandlung von Kindern und/oder Erwachsenen. Geben Sie die Gewichtsgrenze für die höchste Infusionskonzentration an, die für Patienten mit Flüssigkeitsrestriktion oder einem Bedarf an höheren Noradrenalin-Dosen reserviert sein soll (um Beutelwechsel zu minimieren).
Wählen Sie eine einheitliche Dosierungsmethode. Standardisieren Sie die Noradrenalin-Infusionsdosierung entweder gewichtsbezogen (µg/kg/min) oder gewichtsunabhängig (µg/min), um das Fehlerrisiko zu minimieren. Die „Safety Standards Initiative“ der American Society of Health System Pharmacists (ASHP)⁴ empfiehlt die Verwendung von Noradrenalin in Mikrogramm/kg/Minute. Einige Krankenhäuser standardisieren die Dosierung je nach Präferenz des behandelnden Arztes auf Mikrogramm pro Minute – beides ist zulässig, jedoch nicht zwei Dosierungsoptionen gleichzeitig.
Die Verordnung muss gemäß der Standardvorlage erfolgen. Es ist eine Verordnung für eine Noradrenalin-Infusion erforderlich, die die erforderlichen Felder für die gewünschte Konzentration, das messbare Titrationsziel (z. B. systolischer Blutdruck), die Titrationsparameter (z. B. Anfangsdosis, Dosisbereich, Steigerungseinheit und Dosierungshäufigkeit) – Erhöhung oder Verringerung –, den Verabreichungsweg und die Höchstdosis enthält. Bei Überschreitung der Höchstdosis ist der behandelnde Arzt zu kontaktieren. Die Standardbearbeitungszeit sollte auf „st“ eingestellt sein, damit diese Verordnungen in der Apotheke Priorität haben.
Mündliche Anweisungen sollten auf echte Notfälle oder Fälle beschränkt werden, in denen der Arzt aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist, eine elektronische Anweisung einzugeben oder zu verfassen. Ärzte müssen ihre eigenen Vorkehrungen treffen, es sei denn, es liegen besondere Umstände vor.
Kaufen Sie Fertiglösungen, sofern verfügbar. Verwenden Sie Konzentrationen von vorgemischten Noradrenalinlösungen von Herstellern und/oder Lösungen von Drittanbietern (z. B. 503B), um die Zubereitungszeit in der Apotheke zu verkürzen, Behandlungsverzögerungen zu reduzieren und Fehler bei der Rezeptur zu vermeiden.
Konzentrationsunterschiede. Unterschiedliche Konzentrationen müssen vor der Dosierung visuell unterschieden werden.
Sorgen Sie für eine angemessene ADC-Rate. Halten Sie einen ausreichenden ADC-Vorrat bereit und verabreichen Sie ausreichend Noradrenalin-Infusionen, um den Bedarf der Patienten zu decken. Überwachen Sie den Verbrauch und passen Sie die Standardwerte bei Bedarf an.
Prozesse für die Chargenverarbeitung und/oder die bedarfsgerechte Herstellung von Arzneimitteln sollten entwickelt werden. Da das Mischen der maximal zulässigen Konzentration Zeit in Anspruch nehmen kann, können Apotheken verschiedene Strategien anwenden, um eine zeitnahe Zubereitung und Lieferung zu gewährleisten. Dazu gehören die Dosierung und/oder Komprimierung von Behältnissen, wenn diese innerhalb weniger Stunden leer sind, sowie die Benachrichtigung per E-Mail oder direkt am Behandlungsort.
Jede Packung/Ampulle wird gescannt. Um Fehler bei der Zubereitung, Verteilung oder Lagerung zu vermeiden, scannen Sie bitte vor der Zubereitung, Verteilung oder Lagerung im automatisierten Verteilzentrum (ADC) den Barcode auf jedem Norepinephrin-Infusionsbeutel oder jeder Ampulle zur Überprüfung. Barcodes dürfen nur auf Etiketten verwendet werden, die direkt auf der Verpackung angebracht sind.
Prüfen Sie das Etikett auf dem Beutel. Wird bei einer routinemäßigen Dosierungskontrolle ein lichtdichter Beutel verwendet, sollte die Noradrenalin-Infusion für die Prüfung vorübergehend aus dem Beutel entnommen werden. Alternativ kann vor der Prüfung ein lichtundurchlässiger Beutel über die Infusion gestülpt und dieser unmittelbar nach der Prüfung wieder in den Beutel gelegt werden.
Erstellen Sie Richtlinien. Legen Sie Richtlinien (oder ein Protokoll) für die Infusionstitration von Noradrenalin (oder anderen titrierbaren Arzneimitteln) fest, einschließlich Standardkonzentrationen, sicherer Dosisbereiche, typischer Dosisschritte, Titrationsfrequenz (Minuten), maximaler Dosis/Infusionsgeschwindigkeit, Ausgangswert und erforderlicher Überwachung. Verknüpfen Sie die Empfehlungen nach Möglichkeit mit der Titrationsanordnung im Arzneimitteldokument (MAR).
Verwenden Sie eine intelligente Infusionspumpe. Alle Noradrenalin-Infusionen werden mit einer intelligenten Infusionspumpe mit aktiviertem Dosisfehlerreduktionssystem (DERS) infundiert und titriert, sodass DERS das medizinische Fachpersonal auf potenzielle Verschreibungs-, Berechnungs- oder Programmierfehler aufmerksam machen kann.
Kompatibilität aktivieren. Nutzen Sie nach Möglichkeit eine bidirektionale, intelligente Infusionspumpe, die mit elektronischen Patientenakten kompatibel ist. Interoperabilität ermöglicht das Vorbefüllen der Pumpen mit den vom Arzt verordneten, verifizierten Infusionseinstellungen (zumindest zu Beginn der Titration) und verbessert zudem die Übersicht der Apotheke über die verbleibende Infusionsmenge.
Markieren Sie die Leitungen und verfolgen Sie die Schläuche. Beschriften Sie jede Infusionsleitung oberhalb der Pumpe und in der Nähe des Patientenzugangs. Überprüfen Sie außerdem vor Beginn oder Änderung der Noradrenalin-Infusion bzw. der Infusionsrate, ob Pumpe/Kanal und Verabreichungsweg korrekt sind, indem Sie den Schlauch vom Lösungsbehälter zur Pumpe und zum Patienten manuell verlegen.
Abnahmeprüfung. Bei Unterbrechung einer neuen Infusion ist eine technische Prüfung (z. B. Barcode-Prüfung) erforderlich, um das Arzneimittel/die Lösung, die Arzneimittelkonzentration und den Patienten zu verifizieren.
Die Infusion ist zu stoppen. Wenn sich der Zustand des Patienten innerhalb von 2 Stunden nach Beendigung der Noradrenalin-Infusion stabilisiert, sollte eine Absetzanordnung des behandelnden Arztes eingeholt werden. Nach Beendigung der Infusion ist diese unverzüglich vom Patienten zu trennen, von der Pumpe zu entfernen und zu verwerfen, um eine versehentliche Verabreichung zu vermeiden. Die Infusion muss auch dann vom Patienten getrennt werden, wenn sie länger als 2 Stunden unterbrochen ist.
Erstellen Sie ein Paravasationsprotokoll. Erstellen Sie ein Paravasationsprotokoll für die Schaumgabe von Noradrenalin. Pflegekräfte sollten über dieses Vorgehen informiert werden, einschließlich der Behandlung mit Phentolaminmesylat und dem Vermeiden von kalten Kompressen auf der betroffenen Stelle, da diese die Gewebeschädigung verschlimmern können.
Bewerten Sie die Titrationspraxis. Überwachen Sie die Einhaltung der Empfehlungen zur Noradrenalin-Infusion, der Protokolle und der ärztlichen Verordnungen durch das Personal sowie die Patientenergebnisse. Beispiele für Maßnahmen sind die Einhaltung der für die Verordnung erforderlichen Titrationsparameter, Behandlungsverzögerungen, die Verwendung von intelligenten Infusionspumpen mit aktiviertem DERS (und Interoperabilität), der Infusionsbeginn mit einer vordefinierten Rate, die Titration gemäß der verordneten Häufigkeit und Dosierung, die Benachrichtigung der intelligenten Infusionspumpe über Häufigkeit und Art der Dosis, die Dokumentation der Titrationsparameter (die mit den Dosisänderungen übereinstimmen sollten) und etwaige Patientenschäden während der Behandlung.