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Frage: Noradrenalin ist ein hochverfügbares Medikament, das intravenös (IV) als Dauerinfusion verabreicht wird. Es handelt sich um einen Vasopressor, der üblicherweise zur Aufrechterhaltung eines angemessenen Blutdrucks und der Durchblutung der Zielorgane bei kritisch kranken Erwachsenen und Kindern mit schwerer Hypotonie oder Schock, der trotz ausreichender Flüssigkeitsrehydrierung anhält, eingesetzt wird. Selbst geringfügige Fehler bei der Titration oder Dosierung sowie Verzögerungen bei der Behandlung können zu gefährlichen Nebenwirkungen führen. Das Multicenter Health System hat dem ISMP kürzlich die Ergebnisse einer Common-Cause-Analyse (CCA) für 106 Noradrenalin-Fehler übermittelt, die in den Jahren 2020 und 2021 aufgetreten sind. Durch die Untersuchung mehrerer Ereignisse mit CCA können Organisationen häufige Grundursachen und Systemschwachstellen erfassen. Daten aus dem Berichtsprogramm der Organisation und intelligenten Infusionspumpen wurden verwendet, um potenzielle Fehler zu identifizieren.
ISMP erhielt in den Jahren 2020 und 2021 über das ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP) 16 Noradrenalin-bezogene Berichte. Etwa ein Drittel dieser Meldungen befassten sich mit Gefahren im Zusammenhang mit ähnlichen Namen, Etiketten oder Verpackungen, es wurden jedoch keine Fehler gemeldet. Wir haben Berichte über sieben Noradrenalin-Patientenfehler veröffentlicht: vier Dosierungsfehler (16. April 2020; 26. August 2021; 24. Februar 2022); ein Fehler falscher Konzentration; ein Fehler einer falschen Titration des Arzneimittels; versehentliche Unterbrechung der Noradrenalin-Infusion. Alle 16 ISMP-Berichte wurden dem multizentrischen Gesundheitssystem CCA hinzugefügt (n=106) und die gepoolten Ergebnisse (N=122) für jeden Schritt im Drogenkonsumprozess sind unten aufgeführt. Der gemeldete Fehler dient als Beispiel für einige häufige Ursachen.
Verschreiben. Wir haben mehrere ursächliche Faktoren im Zusammenhang mit Verschreibungsfehlern identifiziert, darunter die unnötige Verwendung mündlicher Befehle, die Verschreibung von Noradrenalin ohne Verwendung von Befehlssätzen sowie unklare oder unsichere Ziele und/oder Titrationsparameter (insbesondere, wenn keine Befehlssätze verwendet werden). Manchmal sind die vorgeschriebenen Titrationsparameter zu streng oder unpraktisch (z. B. sind die vorgeschriebenen Inkremente zu groß), was es für das Pflegepersonal schwierig macht, die Parameter bei der Überwachung des Blutdrucks eines Patienten einzuhalten. In anderen Fällen können Ärzte gewichtsabhängige oder nicht gewichtsabhängige Dosen verschreiben, was jedoch manchmal verwechselt wird. Diese sofort einsatzbereite Verschreibung erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass nachgeschaltete Ärzte Fehler machen, einschließlich Fehler bei der Pumpenprogrammierung, da in der Pumpenbibliothek zwei Dosierungsoptionen verfügbar sind. Darüber hinaus wurden Verzögerungen gemeldet, die eine Klärung der Verordnung erforderlich machten, wenn die Verschreibungsverordnungen gewichtsbasierte und nicht gewichtsbasierte Dosierungsanweisungen enthielten.
Ein Arzt bittet eine Krankenschwester, einem Patienten mit instabilem Blutdruck ein Rezept für Noradrenalin auszustellen. Die Krankenschwester gab die Verordnung genau so ein, wie der Arzt es ihr mündlich verordnet hatte: 0,05 µg/kg/min intravenös, titriert auf einen angestrebten mittleren arteriellen Druck (MAP) über 65 mmHg. Die Dosierungsanweisungen des Arztes vermischen jedoch eine nicht gewichtsbasierte Dosiserhöhung mit einer gewichtsbasierten Maximaldosis: Titrieren Sie alle 5 Minuten mit einer Rate von 5 µg/min bis zu einer Maximaldosis von 1,5 µg/kg/min. Die intelligente Infusionspumpe der Organisation war nicht in der Lage, die mcg/min-Dosis auf die maximale gewichtsbasierte Dosis, mcg/kg/min, zu titrieren. Apotheker mussten Anweisungen bei Ärzten erfragen, was zu Verzögerungen bei der Versorgung führte.
Vorbereiten und verteilen. Viele Zubereitungs- und Dosierungsfehler sind auf eine übermäßige Arbeitsbelastung der Apotheken zurückzuführen, die dadurch verschärft wird, dass das Apothekenpersonal Infusionen mit maximal konzentriertem Noradrenalin (32 mg/250 ml) benötigt (erhältlich in Apotheken mit 503B-Formulierung, aber nicht an allen Standorten). zu Multitasking und Müdigkeit führen. Weitere häufige Ursachen für Abgabefehler sind in lichtdichten Beuteln versteckte Noradrenalin-Etiketten und mangelndes Verständnis des Apothekenpersonals für die Dringlichkeit der Abgabe.
Eine gleichzeitige Infusion von Noradrenalin und Nicardipin in einem dunklen Bernsteinbeutel ging schief. Bei dunklen Aufgüssen druckte das Dosiersystem zwei Etiketten, eines auf dem Infusionsbeutel selbst und eines auf der Außenseite des bernsteinfarbenen Beutels. Noradrenalin-Infusionen wurden versehentlich in bernsteinfarbene Päckchen mit der Aufschrift „Nicardipin“ gegeben, bevor das Produkt an verschiedene Patienten verteilt wurde und umgekehrt. Fehler wurden vor der Abgabe bzw. Dosierung nicht bemerkt. Der mit Nicardipin behandelte Patient erhielt Noradrenalin, verursachte jedoch keine langfristigen Schäden.
administrativ. Zu den häufigsten Fehlern zählen falsche Dosierungs- oder Konzentrationsfehler, falsche Ratenfehler und falsche Medikamentenfehler. Die meisten dieser Fehler sind auf eine falsche Programmierung der intelligenten Infusionspumpe zurückzuführen, teilweise auf das Vorhandensein einer Dosisauswahl in der Medikamentenbibliothek, sowohl nach Gewicht als auch ohne diese; Speicherfehler; Beim An- und Wiederanschließen unterbrochener oder ausgesetzter Infusionen hat der Patient die falsche Infusion gestartet oder die Linien nicht markiert und diese beim Starten oder Wiederaufnehmen der Infusion nicht befolgt. In den Notaufnahmen und Operationssälen ist ein Fehler aufgetreten, und die Kompatibilität der intelligenten Pumpe mit elektronischen Gesundheitsakten (EHR) war nicht möglich. Es wurde auch über Paravasate berichtet, die zu Gewebeschäden führten.
Die Krankenschwester verabreichte Noradrenalin wie angegeben mit einer Rate von 0,1 µg/kg/min. Anstatt die Pumpe auf die Abgabe von 0,1 µg/kg/min zu programmieren, programmierte die Krankenschwester die Pumpe auf die Abgabe von 0,1 µg/min. Infolgedessen erhielt der Patient 80-mal weniger Noradrenalin als verschrieben. Als die Infusion schrittweise titriert wurde und eine Rate von 1,5 µg/min erreichte, kam die Krankenschwester zu dem Schluss, dass sie den vorgeschriebenen Höchstwert von 1,5 µg/kg/min erreicht hatte. Da der mittlere arterielle Druck des Patienten immer noch abnormal war, wurde ein zweiter Vasopressor hinzugefügt.
Inventar und Lagerung. Die meisten Fehler treten beim Befüllen von automatischen Abgabeschränken (ADCs) oder beim Wechseln von Noradrenalinfläschchen in codierten Wagen auf. Der Hauptgrund für diese Inventurfehler ist die gleiche Etikettierung und Verpackung. Es wurden jedoch auch andere häufige Ursachen identifiziert, wie zum Beispiel niedrige Standardmengen an Noradrenalin-Infusionen am ADC, die nicht ausreichten, um den Bedarf der Patientenversorgungseinheit zu decken, was zu Behandlungsverzögerungen führte, wenn Apotheken aufgrund von Engpässen Infusionen nachholen mussten. Eine weitere häufige Fehlerquelle ist das Versäumnis, den Barcode jedes Noradrenalinprodukts während der Lagerung von ADC zu scannen.
Der Apotheker hat den ADC versehentlich mit einer in der Apotheke zubereiteten 32 mg/250 ml Noradrenalinlösung in der 4 mg/250 ml-Vormischungsschublade des Herstellers nachgefüllt. Beim Versuch, eine 4 mg/250 ml Noradrenalin-Infusion vom ADC zu erhalten, ist der Krankenschwester ein Fehler unterlaufen. Der Barcode auf jeder einzelnen Infusion wurde vor der Platzierung im ADC nicht gescannt. Als die Krankenschwester feststellte, dass sich nur ein 32-mg/250-ml-Beutel im ADC befand (sollte sich im gekühlten Teil des ADC befinden), fragte sie nach der korrekten Konzentration. Noradrenalin-Infusionslösungen mit 4 mg/250 ml sind in Apotheken nicht erhältlich, da der Hersteller keine vorgemischten 4 mg/250-ml-Packungen anbietet, was zu Verzögerungen beim Mischen der Infusion führt.
Monitor. Eine fehlerhafte Überwachung der Patienten, die Titration von Noradrenalin-Infusionen außerhalb der Auftragsparameter und die fehlende Vorhersage, wann der nächste Infusionsbeutel benötigt wird, sind die häufigsten Ursachen für Überwachungsfehler.
Einer sterbenden Patientin mit der Anweisung, „nicht wiederzubeleben“, wird Noradrenalin injiziert, damit ihre Familie sich lange genug verabschieden kann. Die Noradrenalin-Infusion war beendet und es befand sich kein Ersatzbeutel im ADC. Die Krankenschwester rief sofort die Apotheke an und verlangte eine neue Tasche. Die Apotheke hatte keine Zeit, das Medikament vorzubereiten, bevor die Patientin verstarb und sich von ihrer Familie verabschiedete.
Gefahr. Alle Gefahren, die nicht zu einem Fehler geführt haben, werden dem ISMP gemeldet und mit ähnlichen Kennzeichnungen oder Arzneimittelnamen versehen. Die meisten Berichte deuten darauf hin, dass die Verpackung und Kennzeichnung der verschiedenen Konzentrationen von Noradrenalin-Infusionen, die von 503B-Outsourcern abgegeben werden, nahezu identisch zu sein scheinen.
Empfehlungen für sicheres Üben. Berücksichtigen Sie die folgenden Empfehlungen, wenn Sie die Strategie Ihrer Einrichtung entwickeln oder überarbeiten, um Fehler bei der sicheren Anwendung von Noradrenalin-Infusionen (und anderen Vasopressor-Infusionen) zu reduzieren:
Konzentration begrenzen. Standardisiert für eine begrenzte Anzahl von Konzentrationen zur Behandlung von pädiatrischen und/oder erwachsenen Patienten. Geben Sie die Gewichtsgrenze für die konzentrierteste Infusion an, die Patienten mit Flüssigkeitseinschränkung oder höherem Bedarf an Noradrenalin vorbehalten bleiben soll (um Beutelwechsel zu minimieren).
Wählen Sie eine einzelne Dosierungsmethode. Standardisieren Sie die Verschreibung von Noradrenalin-Infusionen basierend auf dem Körpergewicht (mcg/kg/min) oder ohne dieses (mcg/min), um das Risiko von Fehlern zu verringern. Die Safety Standards Initiative4 der American Society of Health System Pharmacists (ASHP) empfiehlt die Verwendung von Noradrenalin-Dosierungseinheiten in Mikrogramm/kg/Minute. Einige Krankenhäuser standardisieren die Dosierung je nach Präferenz des Arztes möglicherweise auf Mikrogramm pro Minute – beide sind akzeptabel, zwei Dosierungsoptionen sind jedoch nicht zulässig.
Erfordert eine Verschreibung gemäß der Standard-Bestellvorlage. Erfordert ein Noradrenalin-Infusionsrezept unter Verwendung einer Standard-Bestellvorlage mit erforderlichen Feldern für die gewünschte Konzentration, messbares Titrationsziel (z. B. SBP, systolischer Blutdruck), Titrationsparameter (z. B. Anfangsdosis, Dosisbereich, Steigerungseinheit und Dosierungshäufigkeit). oder nach unten), den Verabreichungsweg und die Höchstdosis, die nicht überschritten werden darf und/oder den behandelnden Arzt anrufen. Die Standardbearbeitungszeit sollte „stat“ sein, damit diese Bestellungen in der Warteschlange der Apotheke Vorrang haben.
Beschränken Sie mündliche Befehle. Beschränken Sie mündliche Anordnungen auf echte Notfälle oder wenn der Arzt körperlich nicht in der Lage ist, eine Anordnung elektronisch einzugeben oder zu verfassen. Ärzte müssen ihre eigenen Vorkehrungen treffen, es sei denn, es liegen mildernde Umstände vor.
Kaufen Sie fertige Lösungen, sobald diese verfügbar sind. Verwenden Sie Konzentrationen vorgemischter Noradrenalinlösungen von Herstellern und/oder von Drittanbietern (z. B. 503B) hergestellte Lösungen, um die Vorbereitungszeit in der Apotheke zu verkürzen, Behandlungsverzögerungen zu reduzieren und Formulierungsfehler in der Apotheke zu vermeiden.
unterschiedliche Konzentration. Unterscheiden Sie verschiedene Konzentrationen, indem Sie sie vor der Dosierung optisch unterscheiden.
Sorgen Sie für angemessene ADC-Raten. Füllen Sie Ihren Vorrat an ADC auf und stellen Sie ausreichend Noradrenalin-Infusionen bereit, um den Bedürfnissen des Patienten gerecht zu werden. Überwachen Sie die Nutzung und passen Sie die Standardwerte nach Bedarf an.
Erstellen Sie Prozesse für die Batch-Verarbeitung und/oder Compoundierung nach Bedarf. Da das Mischen der nicht eingelösten Höchstkonzentration einige Zeit in Anspruch nehmen kann, können Apotheken verschiedene Strategien anwenden, um der rechtzeitigen Zubereitung und Lieferung Priorität einzuräumen, einschließlich der Dosierung und/oder Komprimierung, wenn Behälter innerhalb von Stunden leer sind, was durch Point-of-Care-Benachrichtigungen oder E-Mail-Benachrichtigungen veranlasst werden muss vorbereitet.
Jede Packung/Fläschchen wird gescannt. Um Fehler bei der Vorbereitung, Verteilung oder Lagerung zu vermeiden, scannen Sie den Barcode auf jedem Noradrenalin-Infusionsbeutel oder -fläschchen zur Überprüfung vor der Vorbereitung, Verteilung oder Lagerung im ADC. Barcodes können nur auf Etiketten verwendet werden, die direkt auf der Verpackung angebracht sind.
Überprüfen Sie das Etikett auf der Tasche. Wenn bei einer routinemäßigen Dosierungskontrolle ein lichtdichter Beutel verwendet wird, sollte die Noradrenalin-Infusion zum Testen vorübergehend aus dem Beutel genommen werden. Alternativ können Sie vor dem Test einen Lichtschutzbeutel über die Infusion stülpen und diesen sofort nach dem Test in den Beutel legen.
Erstellen Sie Richtlinien. Legen Sie Richtlinien (oder Protokolle) für die Infusionstitration von Noradrenalin (oder einem anderen titrierten Arzneimittel) fest, einschließlich Standardkonzentrationen, sicherer Dosisbereiche, typischer Titrationsdosisinkremente, Titrationshäufigkeit (Minuten), maximaler Dosis/Rate, Ausgangswert und erforderlicher Überwachung. Wenn möglich, verknüpfen Sie Empfehlungen mit der Titrationsanordnung im Medicines Regulatory Record (MAR).
Verwenden Sie eine intelligente Pumpe. Alle Noradrenalin-Infusionen werden mit einer intelligenten Infusionspumpe mit aktiviertem Dose Error Reduction System (DERS) infundiert und titriert, sodass DERS medizinisches Fachpersonal auf mögliche Verschreibungs-, Berechnungs- oder Programmierfehler aufmerksam machen kann.
Kompatibilität aktivieren. Aktivieren Sie nach Möglichkeit eine bidirektionale intelligente Infusionspumpe, die mit elektronischen Gesundheitsakten kompatibel ist. Durch die Interoperabilität können Pumpen vorab mit verifizierten, vom Arzt verordneten Infusionseinstellungen gefüllt werden (zumindest zu Beginn der Titration) und das Bewusstsein der Apotheke darüber schärfen, wie viel in den titrierten Infusionen noch übrig ist.
Markieren Sie die Leitungen und verfolgen Sie die Rohre. Beschriften Sie jede Infusionsleitung oberhalb der Pumpe und in der Nähe des Patientenzugangspunkts. Bevor Sie den Noradrenalinbeutel oder die Infusionsrate in Betrieb nehmen oder ändern, verlegen Sie außerdem den Schlauch manuell vom Lösungsbehälter zur Pumpe und zum Patienten, um sicherzustellen, dass die Pumpe/der Kanal und der Verabreichungsweg korrekt sind.
Akzeptieren Sie die Inspektion. Wenn eine neue Infusion ausgesetzt wird, ist eine technische Inspektion (z. B. Barcode) erforderlich, um das Medikament/die Lösung, die Medikamentenkonzentration und den Patienten zu überprüfen.
Stoppen Sie die Infusion. Wenn der Patient innerhalb von 2 Stunden nach Absetzen der Noradrenalin-Infusion stabil ist, sollten Sie erwägen, vom behandelnden Arzt eine Abbruchanordnung einzuholen. Sobald die Infusion beendet ist, trennen Sie die Infusion sofort vom Patienten, entfernen Sie sie von der Pumpe und entsorgen Sie sie, um eine versehentliche Verabreichung zu vermeiden. Die Infusion muss außerdem vom Patienten getrennt werden, wenn die Infusion länger als 2 Stunden unterbrochen wird.
Erstellen Sie ein Extravasationsprotokoll. Erstellen Sie ein Extravasationsprotokoll zum Aufschäumen von Noradrenalin. Das Pflegepersonal sollte über diese Therapie informiert werden, einschließlich der Behandlung mit Phentolaminmesylat und der Vermeidung kalter Kompressen auf dem betroffenen Bereich, die Gewebeschäden verschlimmern können.
Bewerten Sie die Titrationspraxis. Überwachen Sie die Einhaltung der Empfehlungen zur Noradrenalin-Infusion, der Protokolle und spezifischer ärztlicher Verordnungen durch das Personal sowie die Patientenergebnisse. Beispiele für Maßnahmen sind die Einhaltung der für den Auftrag erforderlichen Titrationsparameter; Verzögerung der Behandlung; Verwendung intelligenter Pumpen mit aktiviertem DERS (und Interoperabilität); Starten Sie die Infusion mit einer vorgegebenen Geschwindigkeit. Titration gemäß der vorgeschriebenen Häufigkeit und Dosierungsparametern; Die intelligente Pumpe macht Sie auf die Häufigkeit und Art der Dosis aufmerksam, dokumentiert die Titrationsparameter (sollten mit Dosisänderungen übereinstimmen) und zeigt an, dass es während der Behandlung zu Schäden am Patienten kommt.