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Frage: Noradrenalin ist ein Medikament mit hoher Verfügbarkeit, das intravenös (IV) als kontinuierliche Infusion verabreicht wird. Es ist ein Vasopressor, der üblicherweise titriert wird, um einen angemessenen Blutdruck und die Zielorganperfusion bei kritisch kranken Erwachsenen und Kindern mit schwerer Hypotonie oder Schock, die trotz einer angemessenen Flüssigkeitsrehydration bestehen, aufrechtzuerhalten. Selbst geringfügige Fehler in der Titration oder Dosis sowie Verzögerungen bei der Behandlung können zu gefährlichen Nebenwirkungen führen. Das multizentrische Gesundheitssystem hat kürzlich dem ISMP die Ergebnisse einer gemeinsamen Ursache (CCA) für 106 Noradrenalinfehler gesendet, die 2020 und 2021 aufgetreten sind. Durch die Erforschung mehrerer Ereignisse mit CCA können Unternehmen gemeinsame Ursachen und Systemanfälligkeiten sammeln. Daten aus dem Berichtsprogramm und intelligenten Infusionspumpen der Organisation wurden verwendet, um potenzielle Fehler zu identifizieren.
ISMP erhielt 16 noradrenalinbezogene Berichte im Jahr 2020 und 2021 über das ISMP Nationale Medikamentenfehler-Berichtsprogramm (ISMP MERP). Etwa ein Drittel dieser Berichte befassten sich mit Gefahren, die mit ähnlichen Namen, Etiketten oder Verpackungen verbunden sind, aber tatsächlich wurden tatsächlich keine Fehler gemeldet. Wir haben Berichte über sieben Noradrenalin -Patientenfehler veröffentlicht: vier Dosierungsfehler (16. April 2020; 26. August 2021; 24. Februar 2022); ein Fehler der falschen Konzentration; ein Fehler der falschen Titration des Arzneimittels; Zufällige Unterbrechung der Noradrenalin -Infusion. Alle 16 ISMP -Berichte wurden dem CCA -multizentrischen Gesundheitssystem (n = 106) hinzugefügt, und die gepoolten Ergebnisse (n = 122) für jeden Schritt im Drogenkonsumprozess sind nachstehend aufgeführt. Der gemeldete Fehler ist enthalten, um ein Beispiel für einige häufige Ursachen zu liefern.
Verschreiben. Wir haben mehrere ursächliche Faktoren identifiziert, die mit der Verschreibung von Fehlern verbunden sind, einschließlich der unnötigen Verwendung oraler Befehle, der Verschreibung von Noradrenphrin ohne Verwendung von Befehlssätzen sowie unklaren oder unsicheren Zielen und/oder Titrationsparametern (insbesondere wenn keine Befehlssätze verwendet werden). Manchmal sind die vorgeschriebenen Titrationsparameter zu streng oder unpraktisch (z. B. die vorgeschriebenen Schritte sind zu groß), was es für die Krankenschwestern schwierig macht, den Blutdruck eines Patienten zu überwachen. In anderen Fällen können Ärzte gewichtsbasierte oder nichtgewichtsbasierte Dosen verschreiben, dies ist jedoch manchmal verwirrt. Diese Verschreibung von Out-of-the-Box erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass nachgeschaltete Ärzte Fehler machen, einschließlich Pump-Programmierfehler, da in der Pumpenbibliothek zwei Dosierungsoptionen verfügbar sind. Darüber hinaus wurden Verzögerungen gemeldet, bei denen die Klärung der Bestellungen erforderlich war, wenn die Verschreibung von Aufträgen gewichtsbasierte und nichtgewichtsbasierte Dosierungsanweisungen enthielt.
Ein Arzt bittet eine Krankenschwester, ein Rezept für Noradrenalin für einen Patienten mit instabilem Blutdruck zu schreiben. Die Krankenschwester trat genau so ein, wie der Arzt oral bestellt hat: 0,05 mcg/kg/min IV, titriert zu einem Zielmittelwert des Mittelwerts (MAP) über 65 mmHg. Die Dosierungsanweisungen des Arztes mischen jedoch die nichtgewichtende Dosiskalation mit einer maximalen Dosis auf Gewichtsbasis: Titrieren Sie alle 5 Minuten mit einer Rate von 5 mcg/min bis zu einer maximalen Dosis von 1,5 mcg/kg/min. Die intelligente Infusionspumpe der Organisation war nicht in der Lage, die MCG/min-Dosis auf die maximalgewichtsbasierte Dosis MCG/kg/min zu titrieren. Apotheker mussten Anweisungen mit Ärzten überprüfen, was zu Verzögerungen bei der Versorgung führte.
Vorbereiten und verteilen. Viele Vorbereitungs- und Dosierungsfehler sind auf eine übermäßige Arbeitsbelastung der Apotheke zurückzuführen, die durch die Apothekenpersonal verschärft wird, die maximale Konzentrationsnoradrenalin -Infusionen (32 mg/250 ml) (verfügbare Apotheken mit 503b Formulierung erhältlich, jedoch nicht an allen Standorten verfügbar) erfordern. führen zu Multitasking und Müdigkeit. Andere häufige Ursachen für die Ausgabe von Fehlern sind Noradrenalinbezeichnungen, die in leichten Taschen versteckt sind, und das mangelnde Verständnis durch Apothekenpersonal der Dringlichkeit der Abgabe.
Eine Co-Infusion von Noradrenalin und Nicardipin in einer dunklen Bernsteinbeutel ging schief. Für dunkle Infusionen druckte das Dosierungssystem zwei Etiketten, einen auf dem Infusionstasche selbst und eine an der Außenseite der Bernsteinbeutel. Noradrenalin -Infusionen wurden versehentlich in Bernsteinpaketen mit der Bezeichnung „Nicardipin“ vor der Verteilung des Produkts zur Verwendung durch verschiedene Patienten und umgekehrt eingesetzt. Fehler wurden vor der Abgabe oder Dosierung nicht bemerkt. Der mit Nicardipin behandelte Patient erhielt Noradrenalin, verursachte jedoch keinen langfristigen Schaden.
administrativ. Zu den häufigen Fehlern gehören eine falsche Dosis oder Konzentrationsfehler, ein falscher Geschwindigkeitsfehler und ein falscher Arzneimittelfehler. Die meisten dieser Fehler sind auf eine falsche Programmierung der intelligenten Infusionspumpe zurückzuführen, teilweise auf das Vorhandensein einer Dosisauswahl in der Arzneimittelbibliothek sowohl nach Gewicht als auch ohne sie. Speicherfehler; Die Verbindung und Wiederverbindung unterbrochener oder suspendierter Infusionen an den Patienten begannen die falsche Infusion oder markierten die Linien nicht und folgten ihnen beim Starten oder Wiederaufnehmen der Infusion nicht. In den Notaufnahmen und Operationssälen ging etwas schief, und die Kompatibilität für die Smart -Pumpe mit elektronischen Gesundheitsakten (EHR) war nicht verfügbar. Es wurde ebenfalls eine Extravasation berichtet, die zu Gewebeschäden führte.
Die Krankenschwester verabreichte Noradrenalin wie mit einer Geschwindigkeit von 0,1 µg/kg/min. Anstatt die Pumpe so zu programmieren, dass 0,1 mcg/kg/min liefert, programmierte die Krankenschwester die Pumpe auf 0,1 mcg/min. Infolgedessen erhielt der Patient 80 -mal weniger Noradrenalin als verschrieben. Als die Infusion allmählich titriert wurde und eine Geschwindigkeit von 1,5 µg/min erreichte, richtete die Krankenschwester, dass sie die vorgeschriebene maximale Grenze von 1,5 µg/kg/min erreicht hatte. Da der mittlere arterielle Druck des Patienten immer noch abnormal war, wurde ein zweiter Vasopressor zugegeben.
Inventar und Speicher. Die meisten Fehler treten beim Füllen automatischer Dispense -Schränke (ADCs) oder beim Ändern von Noradrenalinfläschchen in codierten Karren auf. Der Hauptgrund für diese Bestandsfehler ist die gleiche Beschriftung und Verpackung. Es wurden jedoch auch andere häufige Ursachen identifiziert, wie z. Wenn Sie den Barcode jedes Noradrenalinprodukts beim Speichern von ADC nicht scannen, ist eine weitere häufige Fehlerquelle.
Der Apotheker füllte den ADC fälschlicherweise mit einer mit Apotheke hergestellten 32 mg/250 ml Noradrenalinlösung in der 4 mg/250-ml-Vormischschublade des Herstellers auf. Die Krankenschwester stieß auf einen Fehler, als er versuchte, eine Noradrenalin -Infusion von 4 mg/250 ml von der ADC zu erhalten. Der Barcode bei jeder einzelnen Infusion wurde nicht gescannt, bevor sie in die ADC platziert wurde. Als die Krankenschwester erkannte, dass es im ADC nur einen 32 mg/250 ml -Beutel gab (sollte sich im Kühlteil des ADC befinden), bat sie um die richtige Konzentration. Noradrenalin 4 mg/250 ml Infusionslösungen sind in Apotheken nicht erhältlich, da der Hersteller an vorgemischten 4 mg/250 ml Packungen fehlte, was zu Verzögerungen bei der Mischung von Infusionsunterstützung führt.
Monitor. Eine falsche Überwachung von Patienten, Titration von Noradrenalin -Infusionen außerhalb der Ordnung außerhalb der Ordnung und nicht vorweggenommen, wann der nächste Infusionstasche erforderlich ist, sind die häufigsten Ursachen für Überwachungsfehler.
Eine sterbende Patientin mit Befehl, „nicht wiederbelebt“, wird Noradrenalin injiziert, dass sie lange genug hält, damit ihre Familie sich verabschieden kann. Die Noradrenalin -Infusion endete und es gab keine Ersatzbeutel im ADC. Die Krankenschwester rief sofort die Apotheke an und forderte eine neue Tasche. Die Apotheke hatte keine Zeit, das Medikament vorzubereiten, bevor der Patient verstarb, und verabschiedete sich von ihrer Familie.
Gefahr. Alle Gefahren, die nicht zu einem Fehler geführt haben, werden dem ISMP gemeldet und enthalten ähnliche Kennzeichnungs- oder Arzneimittelnamen. Die meisten Berichte zeigen, dass die Verpackung und Markierung der verschiedenen Konzentrationen von Noradrenalin -Infusionen, die von 503B -Outsourcern abgegeben wurden, nahezu identisch zu sein scheinen.
Empfehlungen für eine sichere Praxis. Berücksichtigen Sie die folgenden Empfehlungen bei der Entwicklung oder Überarbeitung der Strategie Ihrer Einrichtung, um Fehler bei der sicheren Verwendung von Noradrenalin- (und anderen Vasopressor -Infusionen) zu verringern:
Konzentration begrenzen. Standardisiert für eine begrenzte Anzahl von Konzentrationen zur Behandlung von pädiatrischen und/oder erwachsenen Patienten. Geben Sie die Gewichtsgrenze an, damit die am stärksten konzentrierte Infusion Patienten mit Flüssigkeitsbeschränkung reserviert werden soll oder höhere Noradrenalin -Dosen benötigen (um die Veränderungen der Beutel zu minimieren).
Wählen Sie eine einzelne Dosierungsmethode. Standardisieren Sie Noradrenalin -Infusionsvorschriften als basierend auf dem Körpergewicht (MCG/kg/min) oder ohne sie (MCG/min), um das Fehlerrisiko zu verringern. Die Initiative der American Society of Health System Pharmacists (ASHP) empfiehlt die Verwendung von Noradrenalin -Dosierungseinheiten in Mikrogramm/kg/Minute. Einige Krankenhäuser können die Dosierung auf Mikrogramm pro Minute je nach Präferenz von Ärzten standardisieren - beide sind akzeptabel, aber zwei Dosierungsoptionen sind nicht zulässig.
Erfordert die Verschreibung gemäß der Standardauftragsvorlage. Erfordert eine Noradrenalin -Infusionsschreibung unter Verwendung einer Standard -Bestellvorlage mit den erforderlichen Feldern für die gewünschte Konzentration, messbares Titrationsziel (z. B. SBP, systolischer Blutdruck), Titrationsparameter (z. Die Standard -Turnaround -Zeit sollte „Status“ sein, damit diese Bestellungen Vorrang in der Warteschlange der Apotheke haben.
Begrenzen Sie verbale Ordnungen. Beschränken Sie die mündlichen Aufträge auf reale Notfälle oder wenn der Arzt physisch nicht in der Lage ist, elektronisch eine Bestellung einzugeben oder zu schreiben. Ärzte müssen ihre eigenen Vereinbarungen treffen, es sei denn, es gibt mildernde Umstände.
Kaufen Sie fertige Lösungen, wenn sie verfügbar sind. Verwenden Sie die Konzentrationen von vorgemischten Noradrenalinlösungen von Herstellern und/oder Lösungen, die von Anbietern von Drittanbietern (z. B. 503B) erstellt wurden, um die Zeit für die Pharmazievorbereitung zu verkürzen, die Behandlungsverzögerungen zu verkürzen und Fehler mit der Formulierung von Apotheken zu vermeiden.
Differentialkonzentration. Unterscheiden Sie unterschiedliche Konzentrationen, indem Sie sie vor der Dosierung visuell unterschiedlich machen.
Bereitstellung angemessener ADC -Ratenniveaus. Füßen Sie sich auf ADC und bieten Sie angemessene Noradrenalin -Infusionen, um den Bedürfnissen des Patienten zu decken. Überwachen Sie die Nutzung und passen Sie die Standardpegel nach Bedarf an.
Erstellen Sie Prozesse für die Batch -Verarbeitung und/oder die Verbesserung der Bedarf. Da es einige Zeit dauern kann, die nicht reduzierte maximale Konzentration zu mischen, können Apotheken eine Vielzahl von Strategien anwenden, um die rechtzeitige Vorbereitung und Lieferung zu priorisieren, einschließlich Dosierung und/oder Komprimierung, wenn die Behälter innerhalb von Stunden leer sind und nach Sorgfalt oder E -Mail -Benachrichtigungen angefordert werden müssen.
Jedes Paket/jede Fläschchen wird gescannt. Um Fehler bei der Vorbereitung, Verteilung oder Speicherung zu vermeiden, scannen Sie den Barcode auf jedem Noradrenalin -Infusionstasche oder -fläschchen zur Überprüfung vor der Vorbereitung, Verteilung oder Speicherung im ADC. Barcodes können nur auf Etiketten verwendet werden, die direkt am Paket befestigt sind.
Überprüfen Sie das Etikett auf der Tasche. Wenn während einer routinemäßigen Dosierung ein lichtdichtes Beutel verwendet wird, sollte die Noradrenalin-Infusion zum Testen vorübergehend aus dem Beutel entfernt werden. Alternativ vor dem Test einen Lichtschutzbag über die Infusion legen und unmittelbar nach dem Test in die Tasche legen.
Richtlinien erstellen. Festlegen von Richtlinien (oder Protokoll) für die Infusionstitration von Noradrenalin (oder anderen titrierten Arzneimitteln), einschließlich Standardkonzentrationen, sicheren Dosisbereichen, typische Titrationsdosis -Inkremente, Titrationsfrequenz (Minuten), maximale Dosis/Rate, Grundlinie und erforderlich. Wenn möglich, verknüpfen Sie Empfehlungen mit dem Titrationsauftrag in der Regulierungsakte von Medicines (MAR).
Verwenden Sie eine intelligente Pumpe. Alle Noradrenalin -Infusionen werden unter Verwendung einer intelligenten Infusionspumpe mit aktivierter DOS -Fehlerreduktionssystem (DER) infundiert und titriert, sodass die Fachleute der Gesundheitsberufe auf potenzielle Verschreibungen, Berechnung oder Programmierfehler aufmerksam machen können.
Kompatibilität aktivieren. Aktivieren Sie nach Möglichkeit eine bidirektionale intelligente Infusionspumpe, die mit elektronischen Gesundheitsakten kompatibel ist. Die Interoperabilität ermöglicht es, Pumpen mit verifizierten Infusionseinstellungen vorzuführen, die vom Arzt (zumindest zu Beginn der Titration) verschrieben werden, und erhöht auch das Bewusstsein der Apotheke dafür, wie viel bei titrierten Infusionen übrig bleibt.
Markieren Sie die Linien und verfolgen Sie die Rohre. Beschriften Sie jede Infusionslinie über der Pumpe und in der Nähe des Patientenzugangspunkts. Vor dem Starten oder Ändern des Noradrenalinbeutels oder der Infusionsrate leiten Sie den Schlauch nicht manuell vom Lösungsbehälter an die Pumpe und den Patienten, um zu überprüfen, ob die Pumpe/Kanal und der Verabreichungsweg korrekt sind.
Inspektion akzeptieren. Wenn eine neue Infusion suspendiert wird, ist eine technische Inspektion (z. B. Barcode) erforderlich, um das Arzneimittel/die Lösung, die Arzneimittelkonzentration und den Patienten zu verifizieren.
Stoppen Sie die Infusion. Wenn der Patient innerhalb von 2 Stunden nach Absetzen der Noradrenalin -Infusion stabil ist, sollten Sie eine Absagungsordnung vom behandelnden Arzt erhalten. Sobald die Infusion gestoppt ist, trennen Sie die Infusion des Patienten sofort, entfernen Sie sie von der Pumpe und entlassen, um eine versehentliche Verabreichung zu vermeiden. Die Infusion muss auch vom Patienten getrennt werden, wenn die Infusion länger als 2 Stunden unterbrochen wird.
Richten Sie ein Extravasationsprotokoll ein. Richten Sie ein Extravasationsprotokoll für die Schaumung von Noradrenalin auf. Krankenschwestern sollten über dieses Regime informiert werden, einschließlich der Behandlung mit Phentolamin -Mesylat und Vermeidung von kalten Kompressen auf dem betroffenen Bereich, was Gewebeschäden verschlimmern kann.
Titrationspraxis bewerten. Überwachen Sie die Einhaltung von Empfehlungen für Noradrenalin -Infusion, Protokolle und spezifische Arztverschreibungen sowie Patientenergebnisse. Beispiele für Maßnahmen umfassen die Einhaltung der für die Reihenfolge erforderlichen Titrationsparameter; Verzögerung in der Behandlung; Verwendung von intelligenten Pumpen mit aktivierter DER (und Interoperabilität); Infusion mit einer vorgegebenen Geschwindigkeit beginnen; Titration gemäß den vorgeschriebenen Parametern der Frequenz und der Dosierung; Die Smart -Pumpe alarmiert Sie auf die Häufigkeit und Art der Dosis, die Dokumentation von Titrationsparametern (sollte Dosisänderungen übereinstimmen) und den Schaden des Patienten während der Behandlung.